Fragebogen-Koloskopie

Radiologische Gemeinschaftspraxis: Dr. med. Jutta Poser, Dr. med. Heike Grau
Röntgen, Mammografie, Neuroradiologie, Ultraschall, Osteodensitometrie, Computertomografie, MRT
TeIefon: 030 - 56 88 15 0 | Fax: 030 - 56 88 15 22 | Hellersdorfer Str. 77 | 12619 Berlin

Koloskopie

ANAMNESE - FRAGEBOGEN (zum Ausdrucken)

Name:

Geburtsdatum:

Wurde bei Ihnen eine Darmspiegelung durchgeführt?

O Ja

O Nein

Wann?

O Ja

O Nein

Wurde eine Gewebeprobe entnommen ?

O Ja

O Nein

Haben Sie ein Glaukom/Grünen Star?

O Ja

O Nein

Haben Sie eine Vergrößerung der Prostata?

O Ja

O Nein

Bei Frauen:
Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?

O Ja

O Nein

Ich bin mit der Durchführung einverstanden

Bemerkungen:

Datum

Patient

Arzt

Unterschrift

Radiologische Gemeinschaftspraxis: Dr. med. Jutta Poser, Dr. med. Heike Grau Röntgen, Mammografie, Neuroradiologie, Ultraschall, Osteodensitometrie, Computertomografie, MRT TeIefon: 030 - 56 88 15 0 \| Fax: 030 - 56 88 15 22 \| Hellersdorfer Str. 77 \| 12619 Berlin
Koloskopie ANAMNESE - FRAGEBOGEN (zum Ausdrucken)
Name:
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Wurde bei Ihnen eine Darmspiegelung durchgeführt?	O Ja	O Nein
Wann?	O Ja	O Nein
Wurde eine Gewebeprobe entnommen ?	O Ja	O Nein
Haben Sie ein Glaukom/Grünen Star?	O Ja	O Nein
Haben Sie eine Vergrößerung der Prostata?	O Ja	O Nein
Bei Frauen: Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?	O Ja	O Nein
Ich bin mit der Durchführung einverstanden Bemerkungen:

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