Fragebogen-Magnet

Radiologische Gemeinschaftspraxis: Dr. med. Jutta Poser, Dr. med. Heike Grau
Röntgen, Mammografie, Neuroradiologie, Ultraschall, Osteodensitometrie, Computertomografie, MRT
TeIefon: 030 - 56 88 15 0 | Fax: 030 - 56 88 15 22 | Hellersdorfer Str. 77 | 12619 Berlin

PERIRADIKULÄRE THERAPIE

ANAMNESE - FRAGEBOGEN (zum Ausdrucken)

Name:

Geburtsdatum:

Besteht eine Überempfindlichkeit gegen Medikamente, insbesondere örtliche Betäubungsmittel (Lokalanästhetika)?

O Ja

O Nein

Besteht eine Herzerkrankung?

O Ja

O Nein

Leiden sie an Diabetes mellitus?

O Ja

O Nein

Ist Ihnen eine verstärkte Blutungsneigung bekannt?

O Ja

O Nein

Werden Sie zur Zeit mit gerinnungshemmenden (Antikoagulantien) oder blutverdünnenden Medikamenten behandelt? Welche?

O Ja

O Nein

Bei Frauen:
Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?

O Ja

O Nein

Ich bin mit der Durchführung der periradikulären Therapie einverstanden und habe keine weiteren Fragen. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass ich nach der Injektion 30 Minuten in der Praxis bleiben und die Praxis nur mit einer Begleitperson verlassen sowie mindestens 8 Stunden nach der Injektion nicht altiv am Straßenverkehr o.ä. teilnehmen darf.

Bemerkungen:

Datum

Patient

Arzt

Unterschrift

Radiologische Gemeinschaftspraxis: Dr. med. Jutta Poser, Dr. med. Heike Grau Röntgen, Mammografie, Neuroradiologie, Ultraschall, Osteodensitometrie, Computertomografie, MRT TeIefon: 030 - 56 88 15 0 \| Fax: 030 - 56 88 15 22 \| Hellersdorfer Str. 77 \| 12619 Berlin
PERIRADIKULÄRE THERAPIE ANAMNESE - FRAGEBOGEN (zum Ausdrucken)
Name:
Geburtsdatum:
Besteht eine Überempfindlichkeit gegen Medikamente, insbesondere örtliche Betäubungsmittel (Lokalanästhetika)?	O Ja	O Nein
Besteht eine Herzerkrankung?	O Ja	O Nein
Leiden sie an Diabetes mellitus?	O Ja	O Nein
Ist Ihnen eine verstärkte Blutungsneigung bekannt?	O Ja	O Nein
Werden Sie zur Zeit mit gerinnungshemmenden (Antikoagulantien) oder blutverdünnenden Medikamenten behandelt? Welche?	O Ja	O Nein
Bei Frauen: Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?	O Ja	O Nein
Ich bin mit der Durchführung der periradikulären Therapie einverstanden und habe keine weiteren Fragen. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass ich nach der Injektion 30 Minuten in der Praxis bleiben und die Praxis nur mit einer Begleitperson verlassen sowie mindestens 8 Stunden nach der Injektion nicht altiv am Straßenverkehr o.ä. teilnehmen darf. Bemerkungen:

Datum	Patient	Arzt
	Unterschrift	Unterschrift