|
Radiologische Gemeinschaftspraxis: Dr. med. Inge Lindemann, Dr. med. Jutta
Poser, Dr. med. Heike Grau Röntgen, Mammografie, Neuroradiologie, Ultraschall, Osteodensitometrie, Computertomografie, MRT TeIefon: 030 - 56 88 15 0 | Fax: 030 - 56 88 15 22 | Hellersdorfer Str. 77 | 12619 Berlin | |||
| |||
| Name: | |||
| Geburtsdatum: | |||
| Um die angeforderte MRT - Untersuchung durchführen zu können, haben Sie die Möglichkeit einer Prämedikation wegen Unruhe / Angst / Klaustrophobie gewählt. | |||
| Dazu erhalten Sie: | O Tavor - Tabletten | ||
| O Midazolam Delta-Select als Injektion in die Vene | |||
| Diese Medikamente haben einige Nebenwirkungen.
Deshalb müssen Sie nach der Untersuchung ca. eine Stunde in unserer
Praxis bleiben und dürfen diese erst verlassen, wenn der Arzt ihren Kreislauf
überprüft hat. Sie dürfen dann nur in Begleitung nach Hause
gehen, weil die Unsicherheiten beim Laufen noch weitere zwei Stunden anhalten
können. Für ca. 24 Stunden dürfen Sie nicht selbst ein Fahrzeug führen,
an Maschinen oder auf Gerüsten arbeiten. Wegen bekannter Anwendungsbeschränkungen beantworten Sie bitte folgende Fragen: |
|||
| Leiden Sie an: | - Myasthenia gravis ? | O Ja | O Nein |
| - Engwinkelglaukom /Grüner Star ? | O Ja | O Nein | |
| - endogener Depression ? | O Ja | O Nein | |
| - schwerer Herzerkrankung oder Luftnot? |
O Ja | O Nein | |
| - Niereninsuffizienz ? | O Ja | O Nein | |
| - Leberinsuffizienz ? | O Ja | O Nein | |
| Nehmen Sie Medikamente ein ? | O Ja | O Nein | |
| Welche? | |||
| Ich wurde vor der Untersuchung ausreichend aufgeklärt und habe keine weiteren Fragen. | |||
| Patient | Arzt | ||
| Unterschrift | Unterschrift | ||
| Blutdruck: / mmHg | |||
| Datum und Uhrzeit | Herzfrequenz: / min | ||