| Radiologische Gemeinschaftspraxis: Dr.
med. Inge Lindemann, Dr. med. Jutta Poser, Dr. med. Heike Grau | ||
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MAGNETRESONANZTOMOGRAFIE - FRAGEBOGEN (zum Ausdrucken) |
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| Name: | ||
| Geburtsdatum: | ||
| Tragen Sie einen Herzschrittmacher? | O Ja | O Nein |
| Tragen Sie eine Stimulationssonde? | O Ja | O Nein |
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Tragen Sie eine Medikamentenpumpe? |
O Ja | O Nein |
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Haben Sie Metall, Prothesen, Implantate, Clips im Körper? |
O Ja | O Nein |
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Wurden Sie schon einmal operiert (z. B. Herz, Kopf)? |
O Ja | O Nein |
| Haben Sie ein Tattoo, Piercing, Permanent Make-up? | O Ja | O Nein |
| Ist Ihnen eine Allergie / Überempfindlichkeit bekannt? | O Ja | O Nein |
| Haben Sie eine Herzerkrankung? | O Ja | O Nein |
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Haben Sie Asthma? |
O Ja | O Nein |
Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft? |
O Ja | O Nein |
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Haben oder hatten Sie eine Krebserkrankung? Wenn ja, welche? |
O Ja | O Nein |
| Welche Beschwerden haben Sie
jetzt? Welche Seite ist betroffen? |
O Ja | O Nein |
| Ich habe alle Metallgegenstände (Zahnersatz, Gold, Uhr, Schmuck, Schlüssel, Haarspangen, Stifte, Metall an Kleidung, Kreditkarten u. ä.) abgelegt | O Ja | O Nein |
| Ich fühle mich vollständig aufgeklärt und habe keine weiteren Fragen | O Ja | O Nein |
| Ich bin mit der Durchführung der Untersuchung einverstanden. | O Ja | O Nein |
| Ich bin mit einer intravenösen Kontrastmittelgabe einverstanden | O Ja | O Nein |
| Datum | Patient | Arzt |
| Unterschrift | Unterschrift | |