Radiologische Gemeinschaftspraxis: Dr. med. Jutta Poser, Dr. med. Heike Grau
Röntgen, Mammografie, Neuroradiologie, Ultraschall, Osteodensitometrie, Computertomografie, MRT
TeIefon: 030 - 56 88 15 0 | Fax: 030 - 56 88 15 22 | Hellersdorfer Str. 77 | 12619 Berlin


KONTRASTMITTEL - FRAGEBOGEN (zum Ausdrucken)

Die Kontrastmittel, die zugeführt werden, enthalten Jod. Bei einer bestehenden Schilddrüsenüberfunktion ist diese zusätzliche Jodzufuhr nicht günstig. Wenn Sie nicht genau wissen, ob die bei Ihnen behandelte Schilddrüsenerkrankung eine Überfunktion ist, fragen Sie bitte Ihren Hausarzt. Das Kontrastmittel wird fast vollständig über die Nieren ausgeschieden. Darum muß Ihre Nierenfunktion im Normbereich sein. Wir benötigen deshalb folgende aktuelle Blutwerte: TSH und Kreatinin (nicht älter als drei Monate).
Name:
Geburtsdatum:
Besteht eine Jodallergie? O   Ja O   Nein
Haben Sie Heuschnupfen oder Asthma? O   Ja O   Nein

Besteht eine Überempfindlichkeit gegen Medikamente, Nahrungsmittel?

 O   Ja O   Nein

Wurde bei einer früheren Untersuchung schon einmal Kontrastmittel gespritzt?

O   Ja O   Nein

Hatten Sie dabei Juckreiz, Ausschlag oder eine Kreislaufreaktion?

 O   Ja O   Nein
Haben Sie eine Schilddrüsenüberfunktion? O   Ja O   Nein
Besteht eine Infektionskrankheit (Hepatitis, Aids o.a.)? O   Ja O   Nein
Besteht eine Herzerkrankung (hoher Blutdruck, Herzfehler)? O   Ja O   Nein

Besteht eine Nierenerkrankung (Steine, Dialyse, hohe Kreatinin- oder Harnsäurewerte)?

O   Ja O   Nein
Ist der Körperteil schon einmal früher geröntgt worden? O   Ja O   Nein

Sind Sie Diabetiker? Wenn ja , welche Tabletten gegen Diabetes nehmen Sie?

 O   Ja O   Nein
Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft O   Ja O   Nein
Die von uns benutzten Kontrastmittel zur intravenösen Injektion sind im allgemeinen gut verträglich. Nach einer Untersuchung mit Kontrastmittel sollten Sie viel trinken. Das fördert die Ausscheidung des Kontrastmittels. Wenn Sie noch weitere Fragen haben zu anderen möglichen Nebenwirkungen und Risiken, fragen Sie bitte den untersuchenden Arzt.
Ich bin mit der Durchführung der Untersuchung einverstanden. O   Ja O   Nein
Ich bin mit einer intravenösen Kontrastmittelgabe einverstanden O   Ja O   Nein
     
Datum Patient Arzt
  Unterschrift Unterschrift

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